Keterangan Janda/Duda

No HP

Nama

NIK

Nomor KK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin --Pilih Jenis Kelamin-- Laki - Laki Perempuan

Agama --Pilih Agama-- Islam Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Khonghucu

Suku

Pekerjaan

Alamat

Korong --Pilih Korong-- Bayua Gunung Basi Parik Kampung Kandang Pasa Pauhkamba Hilir Pinang Rimbo Dulang - Dulang

Nama Expasangan

NIK Expasangan

Tempat Lahir Expasangan

Tanggal Lahir Expasangan

Jenis Kelamin Expasangan --Pilih Jenis Kelamin-- Laki - Laki Perempuan

Agama Expasangan --Pilih Agama-- Islam Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Khonghucu

Suku Expasangan

Pekerjaan Expasangan

Alamat Expasangan

Keterangan

Kegunaan Surat

Lampiran KK

Simpan Reset